一、申请者和项目基本情况

项目名称

项目来源

项目编号

申请部门

项目负责人

手机:

E-mail:

动物实验联系人

手机:

E-mail:

参与动物实验人数（人）

经专业培训的人数（人）

参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述

（注：科研项目申报阶段，动物伦理审核对课题组动物实验人员专业技能相关资质证书暂不做要求，在项目获批后申请动物实验开始前必须具备相关资质证书）

简述本项目中动物实验的目的、必要性、意义和实验设计

二、拟使用实验动物信息（请详细填写，该项是伦理审查是否合格的主要依据）

品种/品系：

周（月）龄：

体重：     

雌（只）：

雄（只）：

动物来源

动物来源单位名称：

动物生产许可证编号：

动物质量合格证：□有   □无

动物微生物等级：□普通级    □清洁级   □SPF级    □无菌级

选择实验动物品种和数量的理由

三、拟使用动物实验设施信息

拟开展动物实验设施地点

实验动物中心

设施使用许可证编号

SYXK(沪)2018-0029

拟实验时间

      年     月    日   至       年    月    日

四、拟开展动物实验的详细信息（请详细填写，该项是伦理审查是否合格的主要依据）

麻醉、镇痛方法，包括药物名称、给药剂量和频率、给药途径和维持时间等（列出相关支撑文献）

主要观察指标

仁慈终点或实验终结的指标

□1、体重减轻：体重减轻达20-25％，或是动物出现恶病质或消耗性症候时

□2、实体瘤的大小超过动物体重的10%

□3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常

量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之

50％）达7天时

□4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或饮

水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时

□5、垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低

（低于37℃）时

□6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时：

 □a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽

医师判断预后不佳

 □b、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血

 □c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％）

 □d、消化系统：严重呕吐或下痢、消化道阻塞、套迭、腹膜炎、内脏摘除手

 术

 □e、神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗无效之疼痛

 □f、肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能（实验预期发生并通过实验动物管理委员会审核除外）

 □g、皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤

□7、其它，请具体说明

动物处死方法

□1、头颈部迅速脱臼

□2、在全身麻醉下放血

□3、过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）

□4、腹腔注射安乐死药剂

□5、静脉注射安乐死药剂

□6、二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体

□7、其它，请具体说明：

非处死动物的处置方式

□1、项目内转移后继续使用

□2、转移至其他项目继续使用（请注明项目来源、名称和编号）：

□3、其它，请详细说明：

是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）

□1、否

□2、是

说明：

（注：实验动物中心不具备进行感染、放射、化学毒等动物实验的特殊实验设施资质）

五、项目负责人承诺书

 我承诺该申请表的内容真实、详尽、准确无误。

 我将自觉遵守《实验动物管理条例》（中华人民共和国国家科学技术委员会令第2号）、《关于善待实验动物的指导性意见》（国科发财字〔2006〕398号）和《上海市实验动物管理办法》（上海市人民政府令第54号），并同意接受伦理委员会和实验动物中心的监督与检查。

 我承诺包括我自己在内的该申请表中提及的与实验动物有接触的人员，已经参加了上海市实验动物从业人员上岗培训或上海健康医学院实验动物中心要求的相关培训，掌握了申请使用表中涉及的动物实验方法，都有能力完成动物实验，并且深知使用这些活体动物及动物组织所存在的风险。

我清楚作为该项目的负责人，有责任承诺本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利伦理，并严格遵守上海健康医学院实验动物中心的相关规章制度。

项目负责人签（章）：                          

           年      月      日

伦理委员会审核意见：

上海健康医学院实验动物福利伦理委员会

                                                   年      月      日